河北雄安新区职工基本医疗保险和生育保险实施办法（试行）

河北雄安新区

职工基本医疗保险和生育保险实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为健全雄安新区医疗保障制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《河北雄安新区条例》等有关法律法规，结合新区实际，制定本办法。

第二条 坚持以人民健康为中心，着眼建设北京非首都功能疏解集中承载地，遵循政策制定与新区规划纲要相衔接、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应原则，构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。

第三条 新区作为独立医保统筹地区，建立统一的职工基本医疗保险和生育保险（以下简称“职工医保”）制度，实行新区统筹。

第四条 本办法适用于新区统筹区域内所有用人单位、职工、定点医疗机构、定点零售药店等。

第五条 新区管委会及县级人民政府应当将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，加强对职工医保工作的组织和经费保障。乡镇级人民政府应当按规定做好职工医保相关工作。

新区医疗保障行政部门（以下简称“医保行政部门”）主管新区职工医保工作，指导县级医保行政部门做好本行政区域内的职工医保管理工作。各级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）负责具体经办服务工作。

财政、税务、人力资源社会保障、卫生健康、民政、发展改革、市场监管、公安、审计、退役军人等部门，在各自职责范围内，协同做好职工医保服务和监督管理工作。

第六条 新区职工医保基金的筹集和使用应当坚持收支平衡、略有结余的原则，保障基金安全可持续运行。

建立职工医保基金缺口分担机制，新区管委会和县级人民政府在职工医保基金出现支付不足时，给予补贴。

第二章 参保缴费

第七条 新区统筹区域内的企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）和职工，应当参加新区职工医保。

第八条 新区无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”），可以参加新区职工医保。

第九条 职工医保基金由下列各项构成：

（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

（二）基本医疗保险费的利息和滞纳金；

（三）依法纳入的其他资金。

第十条 用人单位应当按规定及时办理参保、变更、注销等手续，并按时足额缴纳基本医疗保险费，在职职工应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月代扣代缴。

灵活就业人员可自行向税务部门申报缴纳基本医疗保险费。

第十一条 在职职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费。本人上年度月平均工资超过同期北京市职工医保月缴费基数上限的，超过部分不计入缴费基数；低于新区全口径城镇单位就业人员上年度月平均工资的，以新区全口径城镇单位就业人员上年度月平均工资核定缴费基数。

第十二条 用人单位以上年度职工工资总额作为缴费基数，按7.8%的比例（其中生育保险缴费比例为0.8%）缴纳基本医疗保险费，其中国家机关、事业单位按7.4%的比例（其中生育保险缴费比例为0.4%）缴纳基本医疗保险费。

第十三条 在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为每月60元。

第十四条 灵活就业人员以新区全口径城镇单位就业人员上年度月平均工资作为缴费基数，按7%的比例缴纳基本医疗保险费，不设立个人账户。

第十五条 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工医保，以新区全口径城镇单位就业人员上年度月平均工资作为缴费基数，按9.4%的比例缴纳基本医疗保险费，从失业保险基金中支付，设立个人账户。

第十六条 职工医保缴费比例根据新区经济社会发展水平、基金运行情况等进行动态调整。

第十七条 职工医保累计缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指实施基本医疗保险制度前，符合国家规定的工龄或者工作年限。实际缴费年限是指基本医疗保险制度实施后的参保缴费年限。

第十八条 职工到达法定退休年龄，累计缴费年限男满30年、女满25年，办理医保在职转退休手续后，不再缴纳基本医疗保险费。职工在新区统筹区域外的缴费年限累计计算，缴费年限未达到新区规定的，可以选择一次性补缴年限不足的基本医疗保险费或者继续缴纳至规定年限。

第三章 医疗保险待遇

第十九条 用人单位及其职工、灵活就业人员自办理参保缴费手续次月起，按规定享受职工医保待遇。

领取失业保险金的失业人员自办理职工医保参保缴费手续当月起，按规定享受职工医保待遇。

符合国家规定办理退休手续且达到职工医保缴费年限规定的职工，自办理医保在职转退休手续次月起，按规定享受职工医保退休人员待遇；在未办理医保在职转退休手续期间，享受在职职工医保待遇。到达法定退休年龄，暂不办理退休手续、延长工作年限的职工，享受在职职工医保待遇。

第二十条 用人单位及其职工、灵活就业人员中断缴费3个月（含）以内的，可以按规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受职工医保待遇，中断期间的职工医保待遇可以按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，在足额补缴基本医疗保险费后，从补缴次月起享受职工医保待遇，中断期间发生的医疗费用，职工医保基金不予支付。

已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和城乡居民基本医疗保险间切换参保关系，且中断缴费3个月（含）以内的，可以按规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，在足额补缴基本医疗保险费后，从补缴次月起享受待遇，中断期间发生的医疗费用，职工医保基金不予支付。

第二十一条 符合新区规定的基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的医疗费用，按规定从职工医保基金中支付。

第二十二条 职工医保基金按规定支付政策范围内的医疗费用。起付标准以下的医疗费用由个人支付；起付标准以上的医疗费用,由职工医保基金和个人按比例分担。职工医保基金按比例支付的最高数额不超过统筹基金最高支付限额。

第二十三条 在一个自然年度内，职工发生的政策范围内的门（急）诊医疗费用按以下规定支付：

在职职工起付标准为900元，退休人员起付标准为650元。二级及以下定点医疗机构支付比例为80%，三级定点医疗机构支付比例为60%。统筹基金最高支付限额为1万元。

第二十四条 建立门诊慢性病、特殊病保障制度。具体办法另行制定。

第二十五条 在一个自然年度内，职工发生的政策范围内的住院医疗费用按以下规定支付：

（一）起付标准

首次住院的，在三级定点医疗机构为1300元，二级定点医疗机构为600元，一级及以下定点医疗机构为300元。第二次及以上住院的，在各级定点医疗机构的起付标准按首次住院起付标准的50%确定。

（二）支付比例

起付标准至10万元（含）的医疗费用，三级定点医疗机构在职职工支付比例为85%，退休人员为91%；二级定点医疗机构在职职工支付比例为90%，退休人员为94%；一级及以下定点医疗机构在职职工支付比例为93%，退休人员为96%。

超过10万元的医疗费用，各级定点医疗机构在职职工支付比例为90%，退休人员为94%。

第二十六条 职工在定点医疗机构发生的政策范围内的日间手术医疗费用纳入医保支付，待遇参照住院标准执行。

第二十七条 在一个自然年度内，政策范围内的门（急）诊、门诊慢性病、门诊特殊病、住院等医疗费用，职工医保统筹基金累计最高支付限额合计为65万元。

第二十八条 个人账户的使用范围：

（一）职工在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

（二）职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；

（四）国家和省规定的应予支付的其他费用。

第二十九条 职工医保基金不予支付下列费用：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家和省规定的不予支付的其他费用。

第四章 生育保险待遇

第三十条 用人单位按时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工享受生育保险待遇，所需资金从职工医保基金中支付。

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

第三十一条 用人单位参保女职工分娩前，连续缴费满3个月（不含补缴）及以上的，享受生育医疗费待遇。具体包括：

（一）生育的医疗费用；

（二）计划生育的医疗费用；

（三）国家和省规定的其他项目费用。

第三十二条 用人单位参保女职工分娩前，连续缴费满12个月及以上的，生育后可享受生育津贴待遇。连续缴费不满12个月或中断缴费3个月以内生育的，补缴后可享受生育津贴待遇。国家机关、事业单位职工不享受生育津贴。

第三十三条 用人单位参保女职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：

（一）女职工生育享受产假；

（二）享受计划生育手术休假；

（三）法律、法规规定的其他情形。

第三十四条 生育医疗费支付范围及标准、生育津贴计发办法等具体政策另行制定。

第三十五条 灵活就业人员和领取失业保险金的失业人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

第五章 经办管理和医药服务

第三十六条 健全医保经办管理服务体系，按照“最多跑一次”、服务“掌上办”“网上办”和“跨省通办”等工作要求，推进医保经办管理服务下沉和数字化转型，推广医保电子凭证，为用人单位和职工提供人性化、法治化、标准化、信息化医保经办管理服务。

第三十七条 按照国家和省有关规定执行住院和门诊费用跨省异地就医直接结算以及省内就医无异地政策。直接结算时，执行就医地规定的支付范围及有关规定，起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。健全异地就医业务协同管理和监督检查工作机制。

第三十八条 职工跨统筹地区就业的，按照国家和省基本医疗保险关系转移接续有关规定执行。

第三十九条 实行定点医药机构协议管理。医保经办机构应当按照协议约定对定点医药机构进行管理和考核。定点医药机构应当按照规定提供医药服务，执行医保支付、价格和集中采购等政策，合理使用职工医保基金。

第四十条 医保经办机构和定点医药机构应当按照协议约定的内容履行各自权责，任何一方违反服务协议，均应承担违约责任，并按照协议约定进行处理。

第四十一条 医保行政部门和医保经办机构应当按照规定权限做好药品、医用耗材、医疗服务项目等支付标准和收费政策的组织制定和实施工作，建立医疗服务项目价格动态调整机制及医药服务价格监测与信息发布制度。

第四十二条 职工在定点医药机构发生的医药费用，应当由职工医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构结算；应由个人负担的部分，由个人与定点医药机构结算。

第四十三条 深化医保支付方式改革，健全医保部门与定点医疗机构之间协商谈判机制，实行按病种分值付费（DIP），完善按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式，提高职工医保基金使用效率。

第四十四条 按照国家和省有关规定制定医保支持中医药传承创新发展的政策措施，完善适合中医药特点的支付政策，支持中医医药机构参与基本医疗保险定点服务。

第六章 基金使用和监督管理

第四十五条 职工医保基金执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度、会计制度和审计制度。职工医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占挪用。

医保经办机构应当建立内控制度，做好职工医保基金会计核算和财务统计分析等工作。

第四十六条 建立职工医保风险储备金和风险调剂金。

第四十七条 新区管委会及县级人民政府应当依法加强对职工医保基金使用监督管理工作的领导，加强基金使用监督管理能力建设，提供人员和经费等保障。

第四十八条 医保行政部门应当制定和完善职工医保基金使用监督管理相关规定，健全基金使用监督管理机制，规范监管权限、程序、处罚标准等。

第四十九条 医保行政部门和医保经办机构应当会同卫生健康、市场监管、公安、审计等部门开展联合监督检查。引入第三方机构和专业人员，加强大数据实时动态智能监控，强化社会监督，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全。

第五十条 医保行政部门应当建立举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照规定给予举报人奖励。

第七章 附则

第五十一条 医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构及其工作人员，用人单位和职工等违反本办法规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规已有法律责任处罚规定执行。

第五十二条 除国家另有规定外，依法获得《外国人就业证》《外国专家证》等就业证件和外国人居留证件，并在新区合法就业的外国人，应当按照本办法参加职工医保，享受职工医保待遇。

在新区合法就业或者持公安部门签发的港澳台居民居住证的港、澳、台同胞参照前款规定执行。

第五十三条 因突发公共卫生事件和自然灾害等因素造成的医疗费用，以及特定群体、特定疾病的医药费豁免政策按照国家和省有关规定执行。

第五十四条 本办法具体解释工作由新区公共服务局承担。

第五十五条 本办法自2023年7月1日起施行。

~ The End ~